Комплексное исследование функциональной активности фактора фон Виллебранда (WF:Co/AG и vWF:CBA/AG)

Болезнь Виллебранда представляет собой одно из самых распространённых заболеваний, связанных со снижением свертываемости крови. Тест используется для комплексной диагностики болезни Виллебранда и её подтипов и включает в себя исследование уровня антигена фактора Виллебранда (vWF:Ag), ристоцетиновой активности фактора Виллебранда (vWF:Rсo), коллагенсвязывающей активности фактора Виллебранда (vWF:CBA) и соотношений vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag.

Синонимы русские

Функциональная активность фактора фон Виллебранда.

Синонимы английские

Von Willebrand factor functional activity assay.

Метод исследования

Агрегометрия, иммуноферментный анализ (ИФА).

Единицы измерения

Ед/мл (единица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 4 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Образцы плазмы должны быть взяты до начала трансфузий плазмы либо плазмообмена.

Общая информация об исследовании

Фактор Виллебранда (vWF, ФВ) является одним из ключевых компонентов системы свертывания крови. Его основная функция – участие в остановке мелких кровотечений за счет создания тромбоцитарного сгустка. Фактор Виллебранда вырабатывается и хранится в эндотелиальных клетках в виде цитоплазматических включений. При повреждении эндотелия мультимер белка высвобождается N-концом в просвет сосуда, оставаясь С-концом связанным с мембраной эндотелиальной клетки. Мультимеры фактора Виллебранда, связанные с эндотелием, индуцируют агрегацию тромбоцитов с последующим формированием тромба, что лежит в основе механизмов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Дефицит фактора ведет к нарушению этих функций и склонности к кровотечениям.

Болезнь Виллебранда (БВ) – одно из самых распространённых заболеваний, связанных со снижением свертываемости крови. Чаще всего она имеет наследственный характер и обусловлена наличием патогенных вариантов в гене, кодирующем фактор фон Виллебранда, реже заболевание имеет приобретенный характер. Выделяют качественные и количественные нарушения фактора Виллебранда, в соответствии с чем болезнь делят на типы и подтипы. При снижении концентрации vWF в крови диагностируют тип 1 заболевания, при полном отсутствии vWF и значительном недостатке фактора VIII (FVIII) определяют тип 3. При функциональных нарушениях vWF – тип 2. При болезни Виллебранда 1-го и 2-го типов преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости: экхимозы, кровотечения из слизистых (десневые, носовые, луночковые), выраженные меноррагии, акушерские кровотечения, кровотечения при проведении хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур. При типах БВ, характеризующихся выраженным снижением уровня FVIII (2A, 2N, 3), часто наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома, схожий с картиной типичной гемофилии.

Для диагностики подтипов заболевания исследуется фактор фон Виллебранда в плазме крови (антиген) и проводятся функциональные тесты, основанные на связывании фактора с ристоцетином или коллагеном. Определение соотношения между активностью фактора и его содержанием позволяет провести дифференциальную диагностику между абсолютным снижением содержания vWF (1-м типом) и функциональным дефектом фактора (2-м типом болезни Виллебранда).

Тип 1 (частота 55-70 %). Недостаточная продукция vWF (количественный дефект). Количество vWF снижено, но структура мультимера и функция каждой молекулы сохранены. Уровень FVIII снижен пропорционально степени снижения vWF. Снижение количества vWF в плазме приводит к ослаблению его функциональной активности из-за отсутствия возможности образовывать достаточное количество связей с тромбоцитами, сосудистой стенкой и FVIII. В результате образуется слабая тромбоцитарная пробка, не способная обеспечить гемостаз в сосудах микроциркуляции. Без vWF увеличивается протеолиз FVIII, что нарушает формирование фибринового сгустка. В типе 1 выделяют отдельно подтип 1С, связанный с ускоренным выведением фактора из кровяного русла. Наследование БВ типа 1 доминантное с неполной пенетрантностью.

Тип 2 (частота 25 %). Качественный дефект vWF. У большинства пациентов выражается в непропорциональном снижении его функциональных свойств vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVIII по отношению к количеству vWF, определяемому по уровню антигена (vWF:Ag).

Тип 2А. Изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF. Снижена адгезия тромбоцитов, зависимая от vWF. Качественный дефект vWF обусловлен повышенной чувствительностью vWF к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет высокомолекулярные мультимеры vWF, а также дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2B. Повышена аффинность vWF к рецепторам GPIb тромбоцитов, избыточное связывание крупных мультимеров vWF с тромбоцитами. В результате они быстрее расщепляются под действием металлопротеиназы ADAMTS-13, количество крупных мультимеров в плазме уменьшается. Характеризуется повышенной ристоцетининдуцированной агрегацией тромбоцитов (RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP (десмопрессина ацетата). Наследование аутосомно-доминантное.

Тип 2M. Снижена ристоцетин-кофакторная активность vWF при нормальном содержании и нормальной мультимерной структуре vWF. Данный подтип БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, в результате которых нарушается связывание vWF с тромбоцитами или субэндотелием. Нарушение связывания с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13. В связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных типа 2М БВ наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo-активность относительно vWF:Ag. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2N. Нарушено связывание vWF с FVIII (cнижение аффинности к FVII). У пациентов БВ типа 2N имеется дефект vWF в месте связывания с FVIII. В результате не образуется комплекс vWF – FVIII. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C в пределах 5-22 %). У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время его полужизни снижено. Наследование аутосомно-рецессивное.

Тип 3 (частота 1-3 %). Наиболее тяжелая форма болезни, при которой vWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от протеолиза, для пациентов с типом 3 БВ характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая активность FVIII. Наследование аутосомно-рецессивное.

Уточнить причину дефекта гена фактора VWF можно с помощью молекулярно-генетического диагностики с исследованием ряда экзонов VWF гена.

Для чего используется исследование?

• Дифференциальная диагностика причин тяжелых спонтанных кровотечений.
• Диагностика болезни Виллебранда.

Что означают результаты?

Референсные значения

Компонент	Референсные значения
Активность и свойства фактора Виллебранда	0,6-1,3 ед/мл
Индекс коллагенсвязывающей активности	> 0,7
Индекс ристоцетиновой активности	> 0,7
Ристоцетиновая активность	70-130 %
Уровень антигена фактора Виллебранда	0,5-1,5 ед/мл

Результатом исследования является содержание фактора Виллебранда (vWF:Ag), а также индексы активности (vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag), которые позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.

Тип 1 болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag > 0,7; отношение vWF:CBA / vWF:Ag > 0,7.

Тип 2А болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag < 0,7; отношение vWF:CBA / vWF:Ag < 0,7.

Тип 2В болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag < 0,7, отношение vWF:CBA / vWF:Ag < 0,7.

Тип 2M болезни Виллебранда: отношения vWF:RCo / vWF:Ag и vWF:CBA / vWF:Ag нормальные или сниженные.

Тип 2N болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag > 0,7; отношение vWF:CBA / vWF:Ag > 0,7.

Тип 3 болезни Виллебранда: отношения vWF:RCo / vWF:Ag и vWF:CBA / vWF:Ag вариабельны.

Что может влиять на результат?

Сниженные уровни vWF:CBA могут наблюдаться у людей с группой крови 0.

Фактор Виллебранда является реактансом острой фазы и может увеличиться на фоне воспаления. Особенно высокий уровень фактора Виллебранда может отмечаться в плазме крови на фоне тромботических микроангопатий, в частности тромботической тромбоцитопенической пурпуры, а также при системных васкулитах мелких сосудов.

Кто назначает исследование?

Гематолог.

Литература

1) Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда. Национальное гематологическое сообщество. 2018 г.

2) Папаян Л. П. (2021). Болезнь Виллебранда: этиология, патогенез, особенности лабораторной диагностики (лекция). Вестник гематологии, 17 (4), 32-42.

3) James PD, Connell NT, Ameer B et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021 Jan 12;5(1):280-300. doi: 10.1182/bloodadvances.2020003265.

4) Smock KJ. Von Willebrand factor testing ratios in the diagnosis and subtyping of von Willebrand disease. Int J Lab Hematol. 2023 Jun;45 Suppl 2:23-29. doi: 10.1111/ijlh.14074.

5) Ziemba YC, Abdulrehman J, Hollestelle MJ, Meijer P, Plumhoff E, Hsu P, Selby R. Diagnostic Testing for von Willebrand Disease: Trends and Insights from North American Laboratories over the Last Decade. Semin Thromb Hemost. 2022 Sep;48(6):700-710. doi: 10.1055/s-0042-1754332.

6) Favaloro EJ. Classification of von Willebrand disease in the context of modern contemporary von Willebrand factor testing methodologies. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jul 15;4(6):952-957. doi: 10.1002/rth2.12392.