Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 (включая жидкостную цитологию - окрашивание по Папаниколау)

Обследование проводится в целях ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки у женщин. Белок p16 является непрямым маркером развития онкопатологии шейки матки и позволяет выявить клетки, инфицированные ВПЧ с онкогенной трансформацией. Иммуноцитохимическое исследование позволяет с высокой чувствительностью выявить атипичные клетки в мазке и диагностировать ранние предраковые изменения эпителия и рак шейки матки, а также дифференцировать вирусную составляющую дисплазии шейки матки.

Синонимы русские

Иммуногистохимический скрининг рака шейки матки – исследование маркера для ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a (включая жидкостную цитологию – окрашивание по Папаниколау).

Синонимы английские

Immunocytochemical study of cervical scrapings with the determination of p16 protein (including fluid cytology-Papanicolaou staining).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.

Общая информация об исследовании

Гистологически различают две основные разновидности рака шейки матки: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время доказана связь наличия вируса папилломы человека и риска развития рака шейки матки. В России в 2002 году было зарегистрировано 12 285 случаев заболевания раком шейки матки. Данное заболевание наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35 – 55 лет), в 20 % случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет, в молодом возрасте встречается относительно редко. Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки значительно превышает заболеваемость другими опухолями женской половой системы. В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся:

• раннее начало половой жизни (до 16 лет);
• частая смена сексуальных партнёров (более 2-3 в год);
• курение;
• инфицирование вирусом папилломы человека.

В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65 – 75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом происходит преимущественно половым путём (при отсутствии барьерных средств контрацепции).

Несмотря на то что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и, только если ему удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки.

В связи со стёртостью клинических проявлений и отсутствием специфической клиники, наиболее эффективным методом диагностики являются регулярные гинекологические осмотры, призванные выявить ранние стадии злокачественных новообразований. Скрининговым методом, позволяющим выявить рак шейки матки на разных стадиях развития, является цитологическое исследование. Следует отметить, что достаточно часто поздняя диагностика заболевания связана с несвоевременным обращением за медицинской помощью самого пациента при обнаружении им бессимптомно текущего рака шейки матки. Эффективность терапии опухоли на 3-4 стадии в разы ниже, чем на ранних. Организация цитологического скрининга позволила существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

Одной из самых современных методик ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки у женщин является иммуноцитохимическое исследование, которое позволяет с высокой чувствительностью выявить атипичные клетки в мазке и диагностировать ранние предраковые изменения эпителия и рак шейки матки, а также дифференцировать вирусную составляющую дисплазии шейки матки.

Методика иммуноцитохимического исследования соскобов шейки матки с определением белка р16 (включая жидкостную цитологию – окрашивание по Папаниколау) начинается со взятия биоматериала, которое осуществляется даже при отсутствии видимой патологии. Материал берется со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. Так как рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, по периметру маточного зева (так называемая зона превращения), соскоб для взятия материала при скрининге должен обязательно включать эту зону и эпителий шеечного канала.

В данном исследовании применяется современная технология приготовления цитопрепаратов –  жидкостная цитология. Важной технологической особенностью метода жидкостной цитологии, улучшающей качество исследования, является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. Проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной техники и жидкостной цитологии, с использованием для подтверждения диагнозов гистологической экспертизы как "золотого стандарта" и оценкой цитопрепаратов согласно классификации TBS (The Bethesda System). Чувствительность традиционного метода колеблется в широком диапазоне значений: 34,5-89 %, а у метода жидкостной цитологии более стабильные значения: 71,4-95 %. На основании этого видно, что метод жидкостной  цитологии является более надежным лабораторным тестом, уменьшает количество ложноотрицательных результатов, количество неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое цитологу для оценки препарата.

Также причиной большинства (около 2/3) ложных результатов, снижающих точность результатов, является ошибка взятия или переноса материала для приготовления мазков. При переносе материала на стекло традиционным способом клетки целого области шейки матки могут не попасть в препарат. Подсушивание и потеря прилипших к инструменту клеток значительно уменьшает диагностическую информативность микропрепаратов. Метод жидкостной цитологии позволяет исключить эти негативные факторы. Преимущество жидкостной цитологии состоит в том, что она из одного взятия материала способна дать до 5-6 "серийных" (то есть одинаковых по клеточному составу) мазков. Это дает возможность применения дополнительных методов исследований.

Экспрессия р16 связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией (с внутриэпителиальными плоскоклеточными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого Grade, LSIL и HSIL, соответственно классификации ВОЗ), причем экспрессия р16 не встречалась в плоском эпителии без признаков дисплазии. В то же время, хотя отмечалась четкая корреляция обнаружения ДНК вируса папилломы человека с дисплазиями, имелось также большое количество ПЦР-позитивных на HPV случаев (с эписомальной локализацией HPV), в которых при последующем гистологическом исследовании отсутствовал предрак и рак. Данное явление подтверждалось негативной иммуноцитохимической реакцией на р16ink4α в диспластических клетках.

Таким образом, иммуноцитохимическое определение экспрессии р16 на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, может позволить:

• достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения;
• уточнять заключения цитолога; дополнительному исследованию на р16 подлежат случаи атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенные цитологические заключения (атипические клетки плоского эпителия неясного значения-ASCUS) и все изменения железистого эпителия;
• разрешать спорные вопросы при выявлении гинекологом высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке;
• во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии;
• у большинства пациенток пожилого возраста с цитологической картиной дисплазии на фоне атрофического цервицита обоснованно избрать выжидательную тактику, отказавшись не только от лечения, но и от биопсий, и увеличить интервалы между диспансерными осмотрами; у небольшого числа р16-позитивных пациенток этой возрастной группы, напротив, обоснованно избрать более активную тактику;
• определять индивидуальную тактику в отношении пациенток, инфицированных штаммами вируса папилломы человека  высокого онкогенного потенциала, если у них нет цитологических и кольпоскопических изменений; у женщин с позитивной ПЦР на HPV выделить группу пациенток, у которых уже инициирован канцерогенез в эпителии шейке матки, и назначить им необходимое лечение; соответственно, в более многочисленной группе р16-негативных женщин необходимо продолжить мониторинг;
• усовершенствовать мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу "тяжелой дисплазии" или "рака in situ", добавив определение р16 к рутинному цитологическому исследованию, это позволит у пациенток наибольшего риска повысить чувствительность цитологического исследования и тестировать персистирующую папиллома-вирусную инфекцию до появления морфологических изменений.

В странах северной Европы, где хорошо организованы скрининговые исследования, лечение предопухолевых состояний и ранних форм рака позволило уменьшить смертность от инвазивной цервикальной карциномы на 50-70 %. При этом около 4 млн женщин в год проходили цитологическое скрининговое исследование цервикальных мазков. В настоящее время выявление группы риска при цитологическом исследовании цервикальных мазков во время профилактических осмотров и дальнейшего наблюдения позволяют установить процесс озлокачествления на самых ранних стадиях.

Когда назначается исследование?

• Плановое обследование женщин независимо от наличия или отсутствия патологии шейки матки необходимо проводить всем живущим половой жизнью женщинам в возрасте от 21 до 64 лет. Впервые ПАП-тест рекомендуют делать в 21 год или через 3 года от начала половой жизни, затем, по рекомендации ВОЗ, 1 раз в год при ежегодном визите к гинекологу; при 3-кратном отрицательном результате - через 2-3 года до 65 лет.
• При наличии патологии шейки матки.
• При контроле за эффективностью лечения патологии шейки матки.

Для чего используется исследование?

• Для исследования при наличии клинико-анамнестических признаков (эрозия, лабораторно подтвержденное инфицирование ВПЧ), позволяющих заподозрить онкологический процесс в шеечной части матки.
• Для исследования во всех случаях атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенных цитологических заключениях (атипические клетки плоского эпителия неясного значения) и всех изменений железистого эпителия.
• Для исследования при выявлении высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке.
• Для наблюдения за пациентками, прошедшими органосохраняющее лечение по поводу "тяжелой дисплазии" или "рака in situ", в целях повышения чувствительности цитологического исследования.

Что означают результаты?

Заключение включает в себя два подраздела: иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a и жидкостную цитологию.

Заключение по жидкостной цитологии выдается в соответствии с Международной цитологической классификацией.

Интерпретация заключения по жидкостной цитологии проводится в зависимости от выявления онкомаркера р16ink4a.

Экспрессия белка р16 выявляется в 16 % случаев при CIN1, в 64 % при CIN2, в 90 % случаев при CIN3 и в 100 % при плоскоклеточном раке шейки матки, где CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия – SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение) – предраковое состояние. 

Не выявляется в случае отсутствия дисплазии.

Важные замечания

• Положительный результат исследования на онкобелок p16 является показанием для более тщательного обследования женщины на наличие предраковых поражений шейки матки с помощью гистологического исследования и кольпоскопии.

Кто назначает исследование?

Врач-гинеколог, онколог, терапевт, врач общей практики.

Также рекомендуется

• Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 и Ki-67 (включая жидкостную цитологию – окрашивание по Папаниколау)
• Human Papillomavirus 16/18 (HPV 16/18), ДНК [реал-тайм ПЦР]
• Human Papillomavirus высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы), ДНК  генотипирование [реал-тайм ПЦР]
• Гистологическое исследование биопсийного материала   

Литература

1. Протасова А.Э. Клиническая оценка и фармако-экономический анализ диагностики и лечения основных злокачественных опухолей женских гениталий в амбулаторных условиях.Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 2011.
2. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б. Принципы лечения премикроинвазивного рака шейки матки.// Практическая онкология. – 2002. – Том 3. – С. 173-178;17.
3. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки.//  Практическая онкология – 2002. – Том 3. – С. 145-155;18.
4.  Klaes R., Froedrich T., Spitkovsky D. et al. Overexpression of p16(INK4A) as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri.// Int J Cancer. 2001 – V.92(2) – P.276-84;4.
5. Meyer J.L., Hanlon D.W., Andersen B.T. et al. Evaluation of p16INK4a expression in ThinPrep cervical specimens with the CINtec p16INK4a assay: correlation with biopsy follow-up results.// Cancer. – 2007. – V. 111(2). – P. 83-92;20.
6. Nieh S., Chen S.F., Chu T.Y. et al. Expression of p16 INK4A in Papanicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix. // Gynecol Oncol. – 2003. – V.91(1) – P.201–8;5.